推廣“北湖經(jīng)驗(yàn)”  推進(jìn)全省醫(yī)藥分開改革步伐

2014-09-15 00:53:58  

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農(nóng)工民主黨湖北省委員會

    “北湖經(jīng)驗(yàn)”是指武漢市江漢區(qū)北湖街社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與武漢市萬佳樂醫(yī)藥有限公司正式合作實(shí)施的醫(yī)藥分開改革。自“醫(yī)藥分開”改革在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行取得初步成效后，“醫(yī)藥分開”被認(rèn)定是能緩解看病貴的一項有力舉措，被正式列入醫(yī)改原則。但是，這項改革推行到我市各級醫(yī)院能否取得預(yù)期效果，依然是個值得研究的問題。

    一、推進(jìn)醫(yī)藥分開改革中存在的問題
    自武漢市江漢區(qū)北湖街社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與武漢市萬佳樂醫(yī)藥有限公司正式合作實(shí)施醫(yī)藥分開改革之后，隆泰、新龍等多家醫(yī)藥公司也相繼參與到醫(yī)藥分開的改革中。這一模式的具體做法是：

    ——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專心致力于醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療平的提高，將藥房交由醫(yī)藥公司獨(dú)立經(jīng)營管理。
    ——醫(yī)藥公司對經(jīng)營場所按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求進(jìn)行改造，并辦理藥品經(jīng)營許可證、工商營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)證照，照章納稅，自主經(jīng)營。
    ——衛(wèi)生服務(wù)中心放棄藥品經(jīng)營的利潤，由醫(yī)藥公司給予一定額度的補(bǔ)償。醫(yī)藥公司聘用部分原中心藥房的職工，但保留原來的人事身份，其工資和待遇由醫(yī)藥公司承擔(dān)。
    ——患者持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生開具的處方，可自由選擇藥房買藥，藥店的經(jīng)營業(yè)績好壞與中心無關(guān)。

    從目前“北湖經(jīng)驗(yàn)”的運(yùn)行情況來看，大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了三方獲利的目標(biāo)，即老百姓得實(shí)惠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心贏發(fā)展，藥商獲利潤。但也存在一些亟待解決的問題：

    1、藥價虛高嚴(yán)重阻礙了醫(yī)藥分開改革的進(jìn)行和看病貴問題的解決。據(jù)調(diào)查，看病貴的主要原因是藥品價格虛高。首先，是國家給藥品定價有相當(dāng)大的空間，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商的共同認(rèn)識。其次，當(dāng)前藥品生產(chǎn)和流通市場過濫，環(huán)節(jié)重疊，競爭激烈，層層加價，藥品價格居高不下。盡管國家多次降低藥品價格，但收效甚微，無濟(jì)于事，藥企以改換名稱、改變規(guī)格等各種方式規(guī)避降價，可謂“道高一尺魔高一丈”。其三，“醫(yī)”、“藥”勾結(jié)，權(quán)（處方權(quán)）錢（回扣）交換，個別違背醫(yī)德的醫(yī)生以藥盤剝患者，也是造成看病貴的重要原因之一。

    2、以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制不突破難以推行醫(yī)藥分開。我國長期以來實(shí)行的是以需定產(chǎn)，按需調(diào)撥（層級批發(fā)）的供藥體制，生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)生產(chǎn)、批發(fā)商的按計劃運(yùn)行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品使用全套監(jiān)管，相對獨(dú)立自成體系。進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)時期后，市場機(jī)制帶來的競爭和趨利性更加明顯，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償逐步減弱，以藥養(yǎng)醫(yī)模式更加突出，也促使醫(yī)院對藥品的關(guān)注和軟投入（如對療效和安全的研究與監(jiān)管）進(jìn)一步加強(qiáng)。

    3、醫(yī)藥分開后，醫(yī)院難以維持正常經(jīng)營。由于我國的醫(yī)療是一種公益性的事業(yè)，為了讓患者看得起病，政府制定醫(yī)療服務(wù)項目的價格較低，許多治療項目收費(fèi)甚至低于成本，同時政府的投入很少，醫(yī)院很難依靠單純的診治和護(hù)理收費(fèi)來維持正常經(jīng)營，所以國家規(guī)定藥品進(jìn)入醫(yī)院可以加價15％，造成事實(shí)上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。實(shí)行醫(yī)藥分開后，政府的補(bǔ)償資金不可能一步到位，將嚴(yán)重影響醫(yī)院醫(yī)療活動正常開展，如果沒有更多的資金增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，醫(yī)藥分開的最終結(jié)果很可能導(dǎo)致患者藥費(fèi)沒有減少多少，診療方面花的錢卻增加較多，總的費(fèi)用不減反升。

    4、醫(yī)藥分開后，用藥安全難以保證?，F(xiàn)在醫(yī)藥全歸醫(yī)院管，用藥安全問題完全由醫(yī)院負(fù)責(zé)，責(zé)任較明晰。醫(yī)藥分開后，藥店作為營利性商業(yè)企業(yè)，在對醫(yī)院處方的處置上缺乏職責(zé)性制度性監(jiān)管和有效的約束機(jī)制，受利益的驅(qū)動，很難保證其經(jīng)營行為符合醫(yī)療治病要求和用藥安全。憑醫(yī)院開的處方放到醫(yī)院外的藥房購買，一旦發(fā)生因藥品質(zhì)量或是醫(yī)療質(zhì)量造成的醫(yī)療糾紛，責(zé)任就更難以界定。

    5、醫(yī)藥分開難以切斷醫(yī)和藥的利益聯(lián)動。其主要原因：一是，門診藥房從醫(yī)院分離后，大量住院病人不可能去零售藥店購藥，而是繼續(xù)使用醫(yī)院藥劑科供應(yīng)的藥品，醫(yī)院仍需采購藥品，所以，從形式上看也只能做到部分切斷，而無法完全切斷醫(yī)藥利益聯(lián)動。二是，醫(yī)藥分開后，藥房改為藥品零售企業(yè)后，其經(jīng)營活動便成為營利性經(jīng)營活動。它為了追求利潤，必定采取一切手段，調(diào)動一切因素，利用營業(yè)場地在醫(yī)院、與醫(yī)生關(guān)系熟悉等優(yōu)勢開展?fàn)I銷活動。同時，藥品生產(chǎn)企業(yè)的代表會繼續(xù)努力與醫(yī)生保持聯(lián)系，給醫(yī)生“好處費(fèi)”，使醫(yī)生開大方，開“利益方”。

    6、醫(yī)藥分開后，門診藥房改為零售藥店，銷售藥品與醫(yī)師處方用藥關(guān)系難以理順。在二、三級醫(yī)院，臨床、護(hù)理、藥房三位一體的業(yè)務(wù)關(guān)系有一整套制度規(guī)范，操作上有配套制度約束。門診藥房分離成獨(dú)立的零售藥店后，它將不再受醫(yī)院制度的約束，隨著利益驅(qū)動和原有三位一體格局被打破，零售藥店銷售與醫(yī)院使用藥品上的矛盾將接踵而來。如門診藥房分離出去了，那么急診病房怎么辦？如果醫(yī)院不設(shè)急診藥房，零售藥店又拿不出急救用藥時，出了醫(yī)療糾紛或事故由誰負(fù)責(zé)？零售藥店配出的注射劑使用后出了問題，由誰來仲裁？是處方不妥當(dāng)，還是藥品質(zhì)量不過關(guān)或者是使用不當(dāng)所致？門診經(jīng)常需要使用的醫(yī)院自配藥劑能否進(jìn)入門診零售藥店？銷售使用這些藥品在法律上是否允許？一旦發(fā)生問題誰承擔(dān)責(zé)任？醫(yī)師根據(jù)病情處方的藥品，零售藥店因微利或無利可圖出現(xiàn)無藥可售情況怎么辦？注射部門認(rèn)為質(zhì)量問題需退藥或調(diào)換，零售藥店不認(rèn)帳由誰協(xié)調(diào)處理？等等。在現(xiàn)行的醫(yī)療體制沒有根本改變的情況下，這些問題尚難以解決。

    二、推進(jìn)醫(yī)藥分開改革的對策與建議
    1、醫(yī)藥分開可分級、分步進(jìn)行，不宜立即全面鋪開。從“北湖經(jīng)驗(yàn)”的具體實(shí)施情況看，在二級以上醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開的條件尚不成熟，主要是在制度上、機(jī)制上沒有為全面推行醫(yī)藥分開作充分的鋪墊，在行政監(jiān)管層面也沒有形成綜合監(jiān)管的平臺，醫(yī)政、藥政如何共同管理并分清職能也沒有制度保障。當(dāng)前只適應(yīng)在用藥品種比較單一、用藥安全系數(shù)較大、施藥對象相對穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步推廣。在現(xiàn)階段，政府可以組織、引導(dǎo)衛(wèi)生與藥監(jiān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企開展充分的討論，在照顧各方利益，搭建運(yùn)行平臺，分清各自職責(zé)，理順各種關(guān)系的基礎(chǔ)上，取得共識，提出醫(yī)藥分開的框架設(shè)計，為最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開奠定基礎(chǔ)。

    2、結(jié)合醫(yī)藥分開，多種途徑解決藥價虛高問題。醫(yī)藥分開是發(fā)展趨勢，有利于讓患者得實(shí)惠，但解決藥品價格虛高的問題，主要還是要繼續(xù)壓縮藥品在流通領(lǐng)域的“運(yùn)轉(zhuǎn)流程”，減少中間環(huán)節(jié)，擠壓虛高價格水份，還利于民。因此，包括從招標(biāo)過程著手，在宏觀調(diào)控上采取一些必要措施，規(guī)范市場秩序，約束經(jīng)營行為，調(diào)控藥品價格。

    3、進(jìn)一步完善和加強(qiáng)零售藥企的藥劑師資格認(rèn)證和準(zhǔn)入制度，確保零售藥企的經(jīng)營行為規(guī)范有序。零售藥企的建設(shè)應(yīng)該向醫(yī)院藥房的建設(shè)水準(zhǔn)看齊，為醫(yī)藥能真正實(shí)現(xiàn)分開奠定基礎(chǔ)。藥企聯(lián)合體應(yīng)該成立藥品使用跟蹤、信息收集反饋和不良反應(yīng)報告的機(jī)制；大型藥企還應(yīng)該成立用藥安全及不良反應(yīng)的研究機(jī)構(gòu)，為“藥”走出醫(yī)院門診藥房打好基礎(chǔ)，做好準(zhǔn)備。

    4、進(jìn)一步加大藥品零售市場整頓力度，建立有效的藥品質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制和藥品經(jīng)營行為監(jiān)管機(jī)制，有效杜絕質(zhì)量不合格藥品、甚至假藥進(jìn)入市場。藥品零售企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行處方藥與非處方藥的零售規(guī)定；必須嚴(yán)格按照處方的規(guī)格售發(fā)藥品，禁止擅自更換替代藥品。藥政管理部門也應(yīng)該建立必要的監(jiān)管制度，定期和不定期檢查零售藥企在處方藥經(jīng)營上的行為，核對處方與銷售品種臺帳是否符合，從監(jiān)管層面保證患者用藥安全。

    5、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（中心）與藥企的合作機(jī)制。一是深化人事制度改革。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行全員聘用制，實(shí)行企業(yè)化管理，淡化事業(yè)單位職工身份，定崗定員，競爭上崗，以崗定酬，合同管理。二是妥善解決藥企進(jìn)入醫(yī)藥分開改革后，社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)該從機(jī)制上做好對接工作，雙方互惠互利，資源共享。三是利用藥企的經(jīng)濟(jì)實(shí)力幫助一些較貧困的社區(qū)建立衛(wèi)生服務(wù)站。四是由政府出面規(guī)范藥企進(jìn)入中心的竟標(biāo)標(biāo)底，使藥企在公平公正的環(huán)境中取得參與醫(yī)藥分開改革的資格。

    6、規(guī)范財政補(bǔ)助和逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有完善的補(bǔ)償機(jī)制。要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，切斷醫(yī)生與藥品的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，政府又不可能全部承擔(dān)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，只有同時調(diào)整財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，核定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)恼w水平不會下降，才能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定運(yùn)行與發(fā)展。